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スワンズ 度付き偏光サングラスオーダーシート ※黒字で濃くご記入ください。

ご注文受け日
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■お客様情報	ＦＡＸ番号：088-882-4225
	注文日：　　　　　　　年　　　　月　　　　日
ふりがな お名前 様 電話番号   メールアドレス   ご住所 〒　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※送料は地域よって変わってきますので、本社ページでご確認下さい。

レンズ度数	眼科医発行の処方箋もしくは眼鏡店発行の度数控えを別途お送り下さい。
※フレームモデル名
レンズ材質	ポリカーボネート
※コーティング（○印）	ハードコート（標準装備）／ハードマルチ／ハードマルチミラー
※レンズカラー（○印）	偏光スモーク／偏光ライトスモーク／偏光グリーン／偏光グリーンスモーク 偏光ブラウン／偏光イエロー／偏光コパー
※ミラー　（○印）	シルバー／ブルー ベースになるレンズカラーは偏光スモーク／偏光ブラウンのいずれかとなります。
※価　　格　（○印）	￥　　　　　　　　　　　　　　　円
販売店名	TEL　　　　　　（　　　　　　　） （担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
代理店名
通信欄

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■お支払い方法

ご希望のお支払い方法の□欄にチェックをしてください。

□銀行振込　　□郵便振替　※ご入金の際の手数料はお客様の負担、口座番号等詳細は本社ページ下部を参照。入金確認後発送。 □クレジットカード決済　　 カード番号：　　　　　　　　-　　　　　　　　-　　　　　　　　　有効期限：　　　　年　　　　月 　 カード名義：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※カード名義はカードに記載されているローマ字を間違いの内容ご入力ください。 　 カードのブランド名：□VISA　　　□JCB　　　□MASTERCARD　　　□その他[　　　　　　　　　　　] 　 お支払い回数：[□1回　　　□分割　　　回　　　□リボ払い] ■配送希望日　　　　　　　　　　■配送希望時間帯 　　　　　 年　　　 月　　　　日　　　　 □午前中　□昼(12:00〜16:00)　 □夕(16:00〜19:00)　　□夜（19:00〜22:00） こちらからのお返事方法をお選びください。　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　□お電話/□ＦＡＸ/□Eメール ■その他ご質問、ご要望がございましたら、こちらにお書きください。

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